Zátěžový SPECT myokardu

Po aplikaci 99mTc-MIBI hodnotíme regionální perfuzi myokardu a porovnáním klidových a zátěžových snímků detekujeme reverzibilní perfuzní defekty odpovídající zátěží navozené ischemii, případně fixní defekty svědčící pro jizvu po infarktu myokardu.

• kvantifikace rozsahu a závažnosti reverzibilních a fixních perfuzních defektů
• stanovení EF levé komory v klidu i po zátěži včetně detekce zátěžového poklesu EF
• hodnocení regionální a globální kinetiky levé komory
• posouzení transientní ischemické dilatace (TID)
• rizikovou stratifikaci pacienta a doporučení dalšího postupu (konzervativní léčba vs. indikace k SKG)
• možnost stanovení kalciového skóre (na základě požadavku na žádance)

• podezření na ICHS (stenokardie, dušnost, arytmie, snížená tolerance zátěže…)

            ⚠️ CAVE: Němá ischemie u diabetiků (dle literatury až u 30% diabetiků!) 

• posouzení hemodynamické koronární stenózy
• průkaz poruchy mikrocirkulace – INOCA
• průkaz jizvy myokardu (i před event. angioplastikou)
• obtížné posouzení kinetiky myokardu echokardiograficky (př. obézní pacienti)
• posouzení úspěšnosti angioplastiky koronárních tepen či chirurgické revaskularizace
• posouzení viability myokardu (perfuze a kinetika) s aplikací thalia před plánovanou revaskularizací
  
  

Absolutní kontraindikace

• Akutní infarkt myokardu
• Nestabilní angina pectoris
• Nekontrolované arytmie (např. fibrilace síní/flutter síní s rychlou odpovědí komor, AV blok vyššího stupně)
• Těžká symptomatická aortální stenóza
• Akutní srdeční selhání / plicní edém
• Akutní myokarditida nebo perikarditida
• Akutní plicní embolie
• Disekce aorty
• Nekontrolovaná hypertenze (např. > 180/110 mmHg v klidu)
• Aneurysma aorty ( hrudní aorta ~ ≥ 5,5–6 cm, abdominální aorta ≥ 5,0–5,5 cm)

Relativní kontraindikace

• Středně těžká aortální stenóza bez jasných symptomů
• Aneurysma aorty – ke zvážení ošetřujícím lékařem přínos/riziko
• Těžká anémie
• Elektrolytové poruchy (např. hypokalémie)
• Nekontrolovaná hypertenze bez akutních symptomů
• Akutní infekce / horečnatý stav
• Výrazná ortopedická nebo neurologická omezení znemožňující zátěž
• Recentní cévní mozková příhoda
• Těhotenství
• Laktace (nutno přerušit kojení na minimálně 12 hodin)

SPECT myokardu

• hodnotí funkční dopad koronární stenózy (průkaz ischemie)
• umožňuje detekci reverzibilní i fixní perfuzní poruchy (ischemie vs. jizva)
• zachycuje důsledky ischemie v čase (viabilita, rozsah postižení)
• mikrovaskulární dysfunkce
• poskytuje současné funkční zhodnocení levé komory (EF, kinetika, TID)
• v kombinaci s kalciovým skóre výrazně zvyšuje komplexnost hodnocení aterosklerózy

CT koronarografie

• přesná anatomická vizualizace koronárních tepen
• omezená interpretace u kalcifikací
• vysoká senzitivita pro vyloučení koronární aterosklerózy
• podezření na ICHS s nízkou až intermediární pravděpodobností
• klíčová u:
  • akutní bolesti na hrudi u nízkorizikových pacientů
  • podezření na anomálie koronárních tepen

Shrnutí

Kalciové skóre + SPECT = kombinace anatomie a funkční významnosti  
SPECT = funkce (ischemie, dopad na myokard)
CT koronarografie = anatomie (kde a jak vypadá léze)

1. Příprava k vyšetření

Speciální příprava není nutná. Na klidové vyšetření není třeba žádná specifická příprava, s sebou přinést pouze tučnější sýr nebo čokoládu ke stimulaci střevní peristaltiky a zlepšení zobrazení srdce.

Před zátěžovým vyšetřením je vhodné být alespoň 3 hodiny nalačno, při vyšetření v poledne možno lehce posnídat. S sebou si prosím vezměte sportovní oblečení a ručník.

Ranní medikaci lze běžně užít, není nutné vysazovat žádné léky! U pacientů s diabetem, kteří přicházejí nalačno, je nutné upravit ranní léčbu – inzulin ani perorální antidiabetika se před vyšetřením neaplikují/neužívají- prosíme poučit (riziko hypoglykémie – vhodné s  sebou svačina).

2. Průběh vyšetření

1. den – klidová fáze

• klidové snímkování cca 15-30 min pod kamerou
• +/- low-dose CT s výpočtem kalciového skóre

2. den – zátěžová fáze

• ergometrie/farmakologická zátěž (Rapiscan)
• snímkování srdce po zátěži (cca 10-15 min pod kamerou)

Pacient by měl v přibližně 24 hodin od aplikace vynechat těsný kontakt s těhotnými ženami a dětmi.

⚠️ CAVE: Normální nález na EKG a ECHO nevylučuje ICHS!

⚠️ SPECT myokardu může indikovat nejen kardiolog

SPECT myokardu není vyhrazen pouze pro kardiology. Vyšetření mohou indikovat také internisté, diabetologové, angiologové nebo praktičtí lékaři.

Chápeme, že pro nekardiologa může být indikace zátěžového vyšetření spojena s určitou nejistotou. Častou obavou bývá otázka: „Co když bude vyšetření pozitivní? Jaký bude další postup?“

Právě proto jsme zde. V případě průkazu ischemie nebo jiného patologického nálezu pacienta převezmeme do péče naší kardiologické ambulance, zajistíme další dovyšetření včetně případné selektivní koronarografie a navrhneme optimální léčebný postup.

Nemusíte řešit, co bude následovat. Stačí na rizikového pacienta pomyslet a odeslat ho k vyšetření. O další management se postaráme my.

Rozsáhlá zátěží indukovaná ischemie myokardu

60letý pacient s anamnézou astma bronchiale a obstrukční spánkové apnoe přichází k internímu vyšetření pro recentně vzniklé námahové bolesti na hrudi s propagací do levé horní končetiny. EKG bylo bez patologického nálezu, laboratorní vyšetření včetně kardiomarkerů a D-dimerů bylo negativní.

Pacient byl odeslán na oddělení nukleární medicíny k zátěžovému vyšetření perfuze myokardu. V klidové části vyšetření nebyla prokázána jednoznačná porucha kinetiky levé komory. Během zátěže došlo k reprodukci klinických obtíží pacienta – bolesti na hrudi s propagací do levé horní končetiny. Současně byl při zátěži prokázán rozsáhlý perfuzní defekt v oblasti septa, přední stěny a apexu, doprovázený pozátěžovou poruchou kinetiky ve stejné lokalizaci. Nález svědčil pro významnou zátěží indukovanou ischemii v povodí RIA. Rozsah ischemického postižení byl odhadnut na přibližně 26 % myokardu levé komory.

Doporučení:
Vzhledem k rozsahu indukované ischemie a reprodukci typických anginózních obtíží při zátěži je pacient indikován k selektivní koronarografii (SKG).

V případě negativity SKG je nutné v rámci diferenciální diagnostiky pomýšlet na ischemii bez obstrukční ICHS (INOCA) a zvážit další funkční vyšetření koronární mikrocirkulace.