RSO se provádí intraartikulární aplikací radiofarmaka do postižených kloubů, které působí cíleně na zanícenou synoviální membránu. Používané radioaktivní látky jsou tzv. beta zářiče (yttrium-90 pro velké klouby, rhenium-186 pro středně velké klouby a erbium-169 pro drobné klouby, zejména klouby prstů).
Jedná se o ambulantní výkon s vysokou úspěšností, který nevyžaduje hospitalizaci a pro pacienta představuje minimální zátěž. Výhodou je možnost ošetření i více kloubů a často také snížení potřeby léků proti bolesti a zánětu. U vybraných pacientů může léčba oddálit nebo zcela nahradit chirurgický výkon. Metoda je vhodná i pro polymorbidní pacienty.
SPECT/CT LDK pod kolenem – synovialitis MTP kloubu I-III prstu a talonavikulárního skloubení vlevo
SPECT rukou -synovialitis MCC I. prstu LHK a PIP a DIP kloubu V. prstu převážně LHK
Kdy zvážit RSO?
- perzistující synovitida/výpotky po selhání konzervativní terapie
- nedostatečný efekt punkcí nebo intraartikulární aplikace kortikoterapie
- chronické obtíže s funkčním omezením kloubu
- postižení více kloubů
- není ideální kandidát chirurgického výkonu (např. polymorbidita)
Cíl terapie
- redukce zánětu a tím zmírnění bolesti
- zpomalení/zastavení degenerace kloubu
- zlepšení pohyblivosti
- snížení potřeby medikace (analgetika, kortikoidy)
- celkové zlepšení kvality života
Postup diagnostiky před samotným RSO
Pacient může být na naše pracoviště odeslán ošetřujícím lékařem, například praktickým lékařem či jiným specialistou, ke konzultaci s naším ortopedem. Ortoped provede vyšetření a následně na základě obtíží a klinického nálezu rozhodne o vhodnosti provedení třífázové scintigrafie skeletu se SPECT/CT.
Samotnou třífázovou scintigrafii skeletu může indikovat také přímo externí ortoped nebo revmatolog.
CAVE ! Intraartikulární aplikace kortikoidů do kloubu může znamenat falešně negativní výsledek vyšetření. Proto po předchozí aplikaci kortikoidů do kloubu je nutný odstup minimálně 2 měsíce.
Princip zákroku
Radiosynoviorthéza se provádí za sterilních podmínek přímou intraartikulární aplikací radiofarmaka do postiženého kloubu. Cílem je cílené ozáření synoviální výstelky kloubu s následným útlumem zánětu a zmírněním bolesti.
Indikace
- revmatoidní artritida
- pooperační a poúrazová synovitida
- přetrvávající výpotek po totální endoprotéze
- pokročilá artróza (paliativní léčba bolesti)
- hemofilická artritida
- idiopatická juvenilní artritida
- artróza s recidivujícím synoviálním výpotkem
- krystalové artropatie (CPPD)
- další chronické synoviální záněty
Kontraindikace
Absolutní kontraindikace
- gravidita
- ankylóza
- podezření na bakteriální infekci kloubů
- infekční onemocnění kolem místa vpichu
- čerstvá intraartikulární fraktura
- nekontrolovatelné krvácení do kloubu (neplatí pro hemofiliky)
- recentní operace kloubu
Relativní kontraindikace
- aplikace u dětí a dospívajících
- čerstvě prasklá bakerova cysta
- pokročilá destrukce kostí a kloubní nestabilita
- laktace
Příprava a průběh ošetření
Speciální příprava není nutná.
Terapie se provádí přímo na sterilním sále našich ambulancí a trvá několik minut. Zdravotník nejprve vydezinfikuje kůži nad kloubem a následně lékař za sterilních podmínek aplikuje do kloubu lokální anestetikum pro minimalizaci nepříjemných pocitů během výkonu. Pokud je v kloubu přítomen výpotek, je nutno jej nejprve odsát.
Pro zajištění bezpečné aplikace radiofarmaka lékař před samotným podáním aplikuje malé množství kontrastní látky a provede RTG kontrolu kloubu (u kolenního kloubu obvykle není nutná), aby ověřil správnou polohu jehly. Po potvrzení správné pozice následuje aplikace radioaktivní látky v kombinaci s malou dávkou kortikoidu.
Po výkonu je jehla odstraněna, místo vpichu je stlačeno a překryto sterilním obvazem. Kloub je následně znehybněn dlahou po dobu 48 hodin, aby se minimalizovalo riziko úniku radioaktivní látky mimo kloubní pouzdro.
Klinické poznámky
CAVE ! Po předchozí aplikaci kortikoidů do kloubu je nutný odstup minimálně 2 měsíce (možný falešně negativní výsledek třífázové scintigrafie skeletu).
Při ošetření se aplikuje do kloubu minimum kontrastní látky (u kolenního kloubu obvykle není nutná). Vzhledem k tomuto alergické reakce nejsou obvyklé, nicméně pacientovi s anamnézou alergie na kontrastní látku v rámci prevence doporučena premedikace antihistaminiky (48 hodin předem).
Po ošetření kloubů dolních končetin existuje malé riziko vzniku žilní trombózy. U rizikových pacientů se proto preventivně podávají léky na ředění krve na 48 hodin.
Pro zvýšené riziko krvácení u pacientů s hemofílií je nutná dostatečná substituce chybějícího koagulačního faktoru.
V případě jakýkoliv dotazů nás neváhejte kontaktovat.
Kazuistika
Bolestivé rameno u polymorbidní pacientky: role RSO
81letá polymorbidní pacientka s artrózou ramenních kloubů přichází pro dlouhodobé a výrazné bolesti převážně levého ramena, které ji významně omezují v každodenním životě. Konzervativní léčba včetně NSAID, chondroprotektiv a opakované lokální aplikace kortikosteroidů a kyseliny hyaluronové přinesla pouze krátkodobý efekt.
Vzhledem k věku, celkovému zdravotnímu stavu a vysokému operačnímu riziku není pacientka indikována k operačnímu řešení. K posouzení aktivity onemocnění byla provedena třífázová scintigrafie skeletu se SPECT/CT, která prokázala výraznou aktivní synovitidu obou ramenních kloubů, výraznější vlevo.
SPECT/CT L ramene – známky aktivní synovitis
SPECT/CT krku, ramen a horní hrudní apertury – synovitis převážně L ramene
Pacientce byla doporučena radionuklidová synovektomie (RSO) s cílem zmírnit bolest a zlepšit funkci postižených kloubů.