Toto vyšetření slouží k zobrazení plicní perfuze a ventilace. Současně se provádí low dose CT plic k základnímu morfologickému zobrazení plic, respektive hrudníku. Jedná se o jedno ze základních vyšetření pro potvrzení či vyloučení plicní embolizace
Princip vyšetření:
Pacientovi se nitrožilně naaplikuje radiofarmakum 99mTc-MAA – makroagregáty albuminu. Ty zůstanou zaklíněné v každé desetitisícé plicní kapiláře, než se za několik hodin fyziologicky rozloží. Tímto způsobem zobrazujeme plicní perfuzi. Při plicní embolii je v dané oblasti výpadek v aktivitě. Současně pacient dýchá radioaktivní plyn 81mKr. Tím získáme obraz plicní ventilace. Vyšetření končí provedením low dose CT hrudníku. Porovnání perfuze, ventilace a CT pak vede k závěru – potvrzení či vyloučení plicní embolizace a zjištěním vedlejších nálezů na CT. Kombinace těchto tří vyšetření má větší senzitivitu a specificitu než angio CT.
Co Vám řekneme:
- potvrdíme nebo vyloučíme plicní embolizaci
- zhodnotíme úspěšnost léčby po proběhlé plicní embolizaci
- stanovíme poměr perfuze i ventilace pro pravou a levou plíci
- najdeme případné vedlejší maligní i benigní nálezy na low dose CT hrudníku, v našem nálezu najdete popis hrudníku od radiologa. Nás výsledek Vám nahradí RTG S+P v rámci předoperačního vyšetření či screeningu pacienta, nespadá do vyžádané péče, bez nákladů.
- stanovíme kalciové skóre
Jaké jsou indikace:
- podezření na plicní embolizaci – dušnost, bolesti na hrudi
- diferenciální diagnostika dušnosti
- diferenciální diagnostika primární a sekundární ( při chronické tromboembolické plicní chorobě) plicní hypertenze
- stanovení poměru perfuze před operačními zákroky, transplantací plic
- orientační low dose CT hrudníku pro vyloučení závažných patologií včetně malignit
- stanovení kalciového skóre
Podrobné informace o vyšetření:
Vyšetření se skládá z perfuzní části – kdy je intravenózně podané radiofarmakum vychytáváno v kapilárním plicním řečišti a z části ventilační, kdy je zobrazena distribuce vdechovaného kryptonu v plicích. Následně se porovná perfuzní a ventilační distribuce radiofarmak a hledají se případné rozdíly v distribuci: porucha perfuze bez poruchy ventilace typicky při plicní embolii; či kombinovaná porucha ventilace i perfuze difuzně (např. u chronické obstrukční choroby bronchopulmonální), či lokalizované (např. u pneumonií, či plicních infarktů či jiné etiologie).
Každé vyšetření nyní kombinujeme s nízkodávkovým (low dose) CT, které v případě defektu perfuze či i ventilace napomůže upřesnit povahu případného defektu: například výpotek, či konsolidace plicní tkáně (např. u pneumonie či plicního infarktu).
V případě nemožnosti provedení ventilační části vyšetření je možné provést perfuzní scan v kombinaci s CT, které nám poskytne alespoň základní informaci o plicním parenchymu. CT sice nenahradí zcela ventilaci, nicméně umožní přesněji posoudit i případnou poruchu perfuze zejména v situaci, kdy je podezření na plicní embolii.
Očekávaný přínos
• detekce plicní embolizace (akutní, subakutní či opakované/chronické) eventuálně její vyloučení v rámci diferenciální diagnostiky dušnosti
Výhody
• oproti CT angiografii není zátěž kontrastem, „vidí periferii“ ve srovnání s CT angiografií, která lépe hodnotí „centrálnější“ obstrukce
Nevýhody
• většinou omezeně dostupná při podezření na akutní plicní embolii, není přesná anatomická lokalizace eventuální obstrukce, nicméně je možné doplnit CT (viz výše) s přesnou lokalizací defektu a případným ujasněním jeho charakteru
Kontraindikace
• relativní – těhotenství (pouze z vitální indikace)
• relativní – laktace (nutno přerušit kojení minimálně na 12 hodin)
• absolutní kontraindikace nejsou
Postavení v rámci diagnostických metod
A. D-dimery + CT angiografie (u akutních forem), ECHOkg
B. VP scan
• poznámka: u podezření na akutní plicní embolizaci (zejména pokud je podezření na masivní plicní embolii) je preferována CT angiografie se svou širokou dostupností
• V určitém ohledu se CT angiografie + VP scan doplňují (viz dále)
Srovnání nové metodiky kombinované ventilace a perfuze snímané 3D technologií včetně low-dose CT ve srovnání s Angio CT:
Zdroj: Detection of pulmonary embolism with combined ventilation-perfusion SPECT and low-dose CT: head-to-head comparison with multidetector CT angiography (Henrik Gutte, Jann Mortensen, Claus Verner Jensen, Camilla Bardram Johnbeck, Peter von der Recke, Claus Leth Petersen, Jesper Kjaergaard, Ulrik Sloth Kristoffersen, Andreas Kjaer), 2009
Tato data byla potvrzena i další studií v roce 2022:
Head-to-head comparison of ventilation/perfusion single photon emission computed tomography/computed tomography and multidetector computed tomography angiography for the detection of acute pulmonary embolism in clinical practice (Gustavo H Martins, Ewandro B Contardi, Celso D Ramos), 2022
Klinický komentář
„D-dimery jsou velmi často využívány v rámci diferenciální diagnostiky dušnosti a diagnostiky plicní embolie. Mají vysokou negativní prediktivní hodnotu (v případě, že jsou negativní, či pod limit dané laboratoře, tak je plicní embolizace velmi nepravděpodobná). Nicméně u řady pacientů se D-dimery pohybují v oblasti „šedé zóny“, kdy embolizaci nemůžeme zcela vyloučit či jsou vyloženě pozitivní. Nicméně k elevaci D-dimerů dochází i z mnoha jiných příčin – tedy relativně často jsou falešně pozitivní z hlediska diagnózy plicní embolizace. K potvrzení embolizace je pak nutná další metoda – CT angiografie či VP scan.
Echokardiografie v diagnostice může napomoci zejména pokud jsou přítomny typické známky dopadů plicní embolizace (např. zvýšený tlak v plícnici, dilatovaná a dysfunkční pravá komora). Nicméně echokardiografie přímou diagnostiku neposkytuje, vyjma případů, kdy zachytíme trombus v plícnici nebo v pravostranných oddílech, které jsou však výjimečné. Zdánlivě normální echokardiografický nález plicní embolizaci, zejména pokud je relativně malého rozsahu, vůbec nevylučuje.
I přes mohutný rozvoj CT vyšetření a jejich dostupnosti zůstává VP scan nadále jedním ze základních vyšetřovacích metod. CT dominuje u akutních pacientů, kteří jsou potenciálně nestabilní a je nutná rychlá diagnostika. Nicméně v případě dobré místní a časové dostupnosti VP scan poskytuje alternativu, zejména v případech nejasných či neurčitých symptomů u stabilních pacientů a možnosti rychlého vyšetření na oddělení nukleární medicíny.
VP scan má dále důležitou úlohu v rámci diferenciální diagnostiky „chroničtější dušnosti“, kdy jsou většinou provedena základní vyšetření, která však nevysvětlují obtíže pacienta a pozitivní VP scan pak může poskytnout překvapující výsledek. Jak byl zmíněno výše, na CT angiografii plícnice a VP scan nelze pohlížet jako na vzájemně si konkurující metody, ale jako na metody, jejichž výsledky se vzájemně doplňují.“
Srovnání s CT angiografií
Pacient hemodynamicky nestabilní, směřující k selhání a šoku patří vždy na CT angio. U našeho scintigrafického vyšetření nepoužíváme kontrastní látky – lze provést i u diabetiků s metforminem, pacientů s renální insuficiencí a alergiemi na kontrastní látky. Celkově je i nižší radiační zátěž – výhodné zejména pro gravidní pacientky, kdy provádíme jen perfuzi bez ventilace a bez CT a s nižší aktivitou radiofarmaka.
Proč je důležité provádět kontrolní ventilačně perfuzní SPECT/CT po prokázané plicní embolii:
• Kontrolní vyšetření má vysokou diagnostickou hodnotu při podezření na recidivu plicní embolie.
• Jen díky tomuto vyšetření provedeném po 3-6 měsících od plicní embolie dokážeme v budoucnu spolehlivě odlišit novou embolizaci od rezidua předchozí embolizace.
• Jedna třetina pacientů má recidivu plicní embolie v následujících 10 letech.
• Další zvýšení pravděpodobnosti recidivy plicní embolie je zejména u pacientů s rizikovými faktory, u onkologických pacientů a pacientů nad 50 let s embolitickou obstrukcí plicního řečiště nad 40 %.
Frekvence a závažnost vedlejších nálezů na low dose CT:
V současné době vyšetření plic doplňujeme o provedení low dose CT s radiologickým popisem. Z naší statistiky plyne, že 45 % vyšetřených pacientů má na CT vedlejší nález -22 % ložiskové či zánětlivé léze, přes 10 % pacientů kardiopulmonální nálezy. Popisem low dose CT tedy dostanete další informace týkající se zdravotního stavu pacienta, bez jakýkoliv nákladů.
V naší studii, která se zabývala plicní embolií v době covidu, byla největší skupinou pacientů s plicní embolií ta, která zahrnovala onkologické pacienty – ať již ve stadiu diagnostiky, léčby, nebo sledování po léčbě. Pokud tedy máte onkologického pacienta s pozitivními D dimery či dušností, lze u nás provést scintigrafii plic s low dose CT a výsledek CT Vám nahradí provedení RTG S+P snímku v rámci screeningu či follow up pacienta. Ušetříte tak náklady i další vyšetření pro pacienta.
Stanovení kalciového skóre
U pacientů odeslaných na ventilačně perfuzní vyšetření plic je kalciové skóre stanoveno automaticky a je součástí popisu vyšetření. U pacientů odeslaných na perfuzní vyšetření myokardu je třeba požadavek na stanovení kalciového skóre napsat na žádanku, nestanovuje se automaticky.
Význam stanovení kalciového skóre v běžné ambulantní praxi
Koronární kalciové skóre je marker celkové aterosklerotické zátěže koronárních tepen, který výrazně zlepšuje stratifikaci kardiovaskulárního rizika zejména u asymptomatických pacientů se středním rizikem. Vyjadřuje množství kalcia v aterosklerotických plátech koronárních tepen, což je marker přítomnosti aterosklerózy a rizika budoucích kardiovaskulárních příhod (infarkt, náhlá smrt).
Vyšetření bylo standardizováno pomocí Agatston score:
| Hodnota skóre | Pravděpodobnost ICHS |
| 0 | velmi nízká |
| 1–99 | mírné zvýšení |
| 100–399 | významné riziko |
| ≥400 | vysoké riziko |
Evropská i česká kardiologická doporučení považují CAC za užitečný nástroj pro zpřesnění kardiovaskulárního rizika. Největší význam má u asymptomatických osob se středním nebo hraničním rizikem, kde může změnit rozhodnutí o léčbě nebo dalším vyšetření – tito pacienti by měli následně podstoupit zátěžové zobrazovací vyšetření, např. perfuzní scintigrafii myokardu.
Klinický význam kalciového skóre byl potvrzen ve velkých studiích MESA, Heinz Nixdorf Recall Study, Framingham Heart Study – CAC analýza a dalších.
Příprava pacienta na vyšetření
Průběh a délka vyšetření: celková doba 0,5-1 hodina
Příprava: bez přípravy
Vyšetřujeme: akutně každý den, středa a pátek s ventilací, ostatní dny jen perfuze a low dose CT (není dostupný plyn)