Jedná se o jedno ze základních zobrazovacích vyšetření v kardiologii. Má dvě části – klidové a zátěžové vyšetření. V praxi se nejčastěji začíná klidovým vyšetřením, poté s odstupem několika dnů následuje zátěžové vyšetření. Zátěž je prováděna na zátěžovém ergometru, pokud pacient není schopen fyzické zátěže nebo nedosáhne potřebných zátěžových parametrů, provádíme farmakologickou zátěž Rapiscanem (selektivní koronární vasodilatátor – Regadenoson).
Stručný princip vyšetření:
Pacientovi v klidu nebo na vrcholu zátěže aplikujeme radiofarmakum 99mTc-MIBI. Látka se vychytá v mitochondriích myokardu úměrně průtoku danou oblastí. Kde je průtok snížen vlivem stenózy či spasmu tepny, tam bude menší kumulace radiofarmaka. Srovnáváme akumulaci v klidu a po zátěži, tím odhalíme zátěží navozenou hypoperfuzi levé komory
Co Vám řekneme:
- Informaci o perfuzi levé komory, detekce zátěží navozené hypoperfuze
- Ejekční frakci levé komory v klidu a při zátěži (detekce zátěžového poklesu EF)
- Posoudíme kinetiku levé komory
- Posoudíme transientní ischemickou dilataci levé komory
- Nasměrujeme další postup s pacientem – zda je indikován ke koronarografii při zátěží navozené hypoperfuzi nad 10 % levé komory, zda je zatím k další mu sledování a konzervativní terapii či zda jsme neprokázali hypoperfuzi levé komory (normální nález)
- Stanovíme kalciové skóre (musí být požadavek napsán na žádance)
Jaké jsou indikace:
Obecně diferenciální diagnostika ischemické choroby srdeční, bolestí na hrudi, dušnosti
Typické indikace
- diferenciální diagnostika bolesti na hrudi a dušnosti → diagnóza ICHS
- dif.dg.: dušnosti zejména u diabetiků – ICHS jako příčina srdečního selhání projevujícího se dušností – ekvivalent anginy pectoris u diabetiků (CAVE diabetická neuropatie!)
- posouzení hemodynamické koronární stenózy
- průkaz němé ischemie u diabetiků (dle literatury ohroženo 25-30 % pacientů)
- průkaz poruchy mikrocirkulace – INOCA (Ischemia with No Obstructive Coronary Arteries)
- průkaz jizvy myokardu (i před event. angioplastikou)
- obtížné posouzení kinetiky myokardu echokardiograficky (i ejekční frakce)
- posouzení úspěšnosti angioplastiky koronárních tepen – PCI (perkutánní koronární intervence, s nebo bez použití stentu) či chirurgické revaskularizaci (CABG – Coronary Artery Bypass Graft = aortokoronární bypass) stran zlepšení perfuze i kinetiky po těchto výkonech
- posouzení viability myokardu (vyšetření perfuze a kinetiky v kombinaci s aplikací thalia (např.) před event. plánovanou revaskularizací
Podrobné informace o vyšetření
Vyšetření je používáno v diagnostice ischemické choroby srdeční (ICHS) a jejích forem.
Radiofarmakum je aplikováno buď v klidu / anebo na vrcholu ergometrické či farmakologické zátěže. Při aplikaci v klidu může být již patrný defekt v perfusi, který většinou koreluje buďto s uzávěrem tepny a nekrózou – (stav po proběhlém infarktu myokardu), nebo velmi těsnou stenózou tepny.
Cílem vyšetření je posouzení významnosti stenóz koronárních tepen, případných uzávěrů s funkčními následky v podobě poruch kinetiky (hypokineza, akineza, dyskineza). K tomuto slouží posouzení regionální perfuze myokardu a zároveň regionální kinetiky myokardu. Dále metoda je schopna hodnotit celkovou systolickou funkci (se stanovením ejekční frakce – EF). Při zátěži s významností stenózy klesá perfuze a stupňuje se případná porucha kinetiky. V případě absence perfuze a přítomnosti akinezy či dyskinezy je zjevné, že se jedná o jizvu.
Známkou viability myokardu (na rozdíl od jizvy) je přítomnost perfuze a nižší stupeň poruchy kinetiky. Viabilitu je možno eventuálně ověřit pomocí aplikace radiofarmaka Thalia (při dalším klidovém vyšetření, pokud je při prvním nález rozsáhlejších perfuzních defektů), které je vychytáváno viabilním myokardem, ale ne jizvou – tedy myokardem neviabilním. I viabilní myokard může být akinetický (akineza neprokazuje jizvu), ale může být pouze omráčený (stunning) či hibernovaný.
Očekávaný přínos
• detekce ischémie myokardu (nepřímo významnost stenóz koronárních tepen)
• přítomnost jizvy po infarktu nebo viabilita myokardu
• ejekční frakce (např. u obtížně vyšetřitelných pacientů pomocí echokardiografie (ECHOkg)
Výhody
• oproti CT koronarografii (CT – computerová = počítačová tomografie) či selektivní koronarografii (SKG) není používaná látka nefrotoxická, vhodná metoda pro pacienty s různými stupni renální insuficience, diabetiky atd.), poskytuje informaci o přítomnosti následků ischémie či nekrózy – přítomnost jizvy, viabilního myokardu + hodnotí poruchy kinetiky
Nevýhody
• nezobrazí přesně lokalizaci stenózy/uzávěry tepny (oproti SKG), na druhé straně prokáže jasně funkční dopad případné stenózy, může být požadována po SKG ke zhodnocení funkčních dopadů hraničních stenóz před eventuální intervencí (angioplastikou či kardiochirurgickým řešením, viz výše)
Kontraindikace
• relativní – těhotenství (pouze z vitální indikace)
• relativní – laktace (nutno přerušit kojení minimálně na 12 hodin)
• absolutní – obecně stejné jako u veškerých zátěžových vyšetřeních (ergometrie, farmakologický zátěžový test)
Postavení v rámci diagnostických metod
A. EKG + Echokardiografie (ECHOkg)
B. zátěžový SPECT myokardu, CT koronarografie či invazivní (selektivní) koronarografie
Pozn.: Není vyšetřením u podezření na akutní koronární syndrom (AKS)
Klinický komentář
“Zátěžový SPECT myokardu je využíván zejména v rámci diferenciální diagnostiky bolesti na hrudi (alternativně dušnosti jako možného ekvivalentu bolestí na hrudi zejména u diabetiků) u pacientů bez podezření na akutní koronární syndrom, u kterých ale máme podezření na ischemický původ obtíží pacienta.
Vyšetření typicky následuje po provedení EKG a ECHOkg, kdy se většinou zvažuje další vyšetření – v úvahu neinvazivní SPECT myokardu, CT koronarografie nebo invazivní vyšetření SKG.
Většina pacientů má obtíže při zátěži a, jak sám název napovídá, je výhodou SPECTu myokardu zatížení pacienta, které alespoň částečně navodí situaci, kdy se u pacienta obtíže vyskytují.
Preferovaná je co nejpřirozenější forma zátěže – což v tomto případě je ergometrie, nicméně u pacientů s poruchou hybnosti je možné provést vyšetření se zátěží farmakologickou – které poskytuje velmi podobné výsledky.“
Srovnání s koronarografií:
Vyšetření si navzájem nekonkurují, naopak se vhodně doplňují. Při koronarografii se zobrazují jen velké cévy, což je asi 5 % z řečiště myokardu. Scintigrafie hodnotí celé řečiště, včetně mikrocirkulace. Co může být důvodem pozitivního nálezu na scintigrafii a negativního na koronarografii? Právě postižení mikrocirkulace, které na běžné koronarografii není detekovatelné.
Jaké jsou nejnovější aktuality:
Nyní se zvýšená pozornost věnuje zejména diabetikům a němé ischemii, tato skupina pacientů v porovnání s např. kardiaky je dlouhodobě diagnosticky zanedbávána. Velká pozornost začíná být věnována poruchám mikrocirkulace – INOCA (Ischemia with No Obstructive Coronary Arteries). Podle posledních mezinárodních doporučení by při diagnostice ICHS měly být využity zátěžové zobrazovací metody – scintigrafie, echo srdce, magnetická rezonance. V našich podmínkách je nejdostupnější právě scintigrafie
Němá ischemie myokardu u diabetiků
Ischemická choroba srdeční (ICHS) se projevuje buď typickými bolestmi na hrudi nebo se může projevovat atypickými obtížemi či námahovou dušností. Je jednou z nejčastějších příčin srdečního selhání a proto je nutné na tuto etiologii myslet a vyloučit ji. Němá ischemie myokardu znamená ischémii, která se neprojevuje bolestmi na hrudi a často je způsobena neuropatii při diabetu. Nepřítomnost symptomů však neznamená, že ICHS je méně závažná. Prvními příznaky mohou být až známky srdečního selhání a němě může proběhnout akutní infarkt myokardu. Němá ischemie může být indukována i námahou. Podle literatury až 22–30% diabetiků má němou ischémii.
• Diabetici oproti nediabetikům mají zvýšenou prevalenci a incidenci ICHS včetně závažných forem (infarkt myokardu, náhlá smrt, srdeční selhání).
• Diabetici mají vyšší počet komplikací IM včetně vyšší mortality.
• Diabetici mají často horší dlouhodobé výsledky koronárních intervencí než nediabetici.
• Diabetici mají vyšší výskyt němých ischémií než nediabetici a vyšší práh pro anginózní bolest.
• Riziko ischemie narůstá s trváním doby diabetu, kombinací rizikových faktorů, nedostatečnou kompenzací diabetu, stupněm poklesu glomerulární filtrace a dalšími faktory jako jsou věk, pohlaví, pozitivní rodinná anamnéza a kouření.
Identifikace diabetiků s němou ischémií je obtížná vzhledem k nepřítomnosti symptomů. Dosud nejsou žádná jednoznačná národní ani mezinárodní doporučení jak u němé ischemie postupovat v rámci diagnostiky. Rozhodnutí je tedy v kompetenci každého lékaře, zejména diabetologa a praktického lékaře. Zvýšená pozornost a došetření je nutné zejména u přítomnosti těchto faktorů:
• dušnost, které může mít u diabetika podklad v ICHS,
• chronické onemocnění ledvin (CKD) vyššího stupně u diabetika,
• prokázaná diabetická autonomní neuropatie či významné podezření na ni,
• projevy aterosklerózy v jiných povodích,
• kumulace dalších rizikových faktorů aterosklerózy,
• patologický nález na standardním 12 svodovém EKG či Holter EKG,
• patologický nález na klidové echokardiografii.
Možnosti diagnostiky němé ischemie:
Zátěžová perfuzní scintigrafie myokardu (SPECT myokardu)
– levná, dostupná a neinvazivní metoda s velmi vysokou negativní prediktivní hodnotou
EKG, EKG Holter, zátěžová ergometrie (má však výrazně nízkou senzitivitu a specificitu)
CT koronarografie – omezené využití kvůli nutnosti podat kontrastní látku u diabetiků, má také nižší negativní prediktivní hodnotu než perfuzní scintigrafie myokardu, dále zátěžová echokardiografie, která neposkytuje přímo informace o rozsahu poruchy perfuze myokardu.
Kdy myslet na němou ischemii myokardu?
Pacient s diabetem a přítomností rizikových faktorů:
• dušnost, které může mít u diabetika podklad v ICHS
• chronické onemocnění ledvin (CKD) vyššího stupně u diabetika
• diabetická autonomní neuropatie
• projevy aterosklerózy v jiných povodích
• kumulace dalších rizikových faktorů aterosklerózy
Porucha mikrocirkulace (ANOCA, INOCA)
bude přidáno
Stanovení kalciového skóre
U pacientů odeslaných na ventilačně perfuzní vyšetření plic je kalciové skóre stanoveno automaticky a je součástí popisu vyšetření. U pacientů odeslaných na perfuzní vyšetření myokardu je třeba požadavek na stanovení kalciového skóre napsat na žádanku, nestanovuje se automaticky.
Význam stanovení kalciového skóre v běžné ambulantní praxi
Koronární kalciové skóre je marker celkové aterosklerotické zátěže koronárních tepen, který výrazně zlepšuje stratifikaci kardiovaskulárního rizika zejména u asymptomatických pacientů se středním rizikem. Vyjadřuje množství kalcia v aterosklerotických plátech koronárních tepen, což je marker přítomnosti aterosklerózy a rizika budoucích kardiovaskulárních příhod (infarkt, náhlá smrt).
Vyšetření bylo standardizováno pomocí Agatston score:
| Hodnota skóre | Pravděpodobnost ICHS |
| 0 | velmi nízká |
| 1–99 | mírné zvýšení |
| 100–399 | významné riziko |
| ≥400 | vysoké riziko |
Evropská i česká kardiologická doporučení považují CAC za užitečný nástroj pro zpřesnění kardiovaskulárního rizika. Největší význam má u asymptomatických osob se středním nebo hraničním rizikem, kde může změnit rozhodnutí o léčbě nebo dalším vyšetření – tito pacienti by měli následně podstoupit zátěžové zobrazovací vyšetření, např. perfuzní scintigrafii myokardu.
Klinický význam kalciového skóre byl potvrzen ve velkých studiích MESA, Heinz Nixdorf Recall Study, Framingham Heart Study – CAC analýza a dalších.
Příprava pacienta na vyšetření
Průběh a délka vyšetření
- vyšetření v klidu: celková doba cca 1-1,5 hodiny
- zátěžové vyšetření: celková doba cca 1-1,5 hodiny
Příprava: u klidové části vzít s sebou čokoládu nebo sýr (sní se před snímáním)
Vyšetření v klidu:
• bez přípravy (jíst, pít i užívat léky lze bez omezení)
Zátěžové vyšetření:
A. 12 hodin před zátěžovým vyšetřením nepít kávu, čaj, colu, čokoládu, nejíst banány
B. večer před zátěžovým vyšetřením jen lehká večeře a ráno nalačno (pokud je termín
vyšetření v poledne, může být lehká snídaně, nalačno stačí být 4 hodiny před vyšetřením)
C. 2 dny před vyšetřením vhodná úprava medikace ošetřujícím lékařem – vysazení látek ovlivňující srdeční frekvenci, např. betablokátorů (je zcela v kompetenci lékaře, z hlediska provedení vyšetření není nezbytně nutná)
D. 12 hodin před vyšetřením neužívat Syntophyllin, Aminophyllin a příbuzné léky obsahující metylxantinové deriváty (určí lékař)
E. s sebou sportovní obuv a ručník