Zátěžový SPECT myokardu

Jedná se o jedno ze základních zobrazovacích vyšetření v kardiologii. Má dvě části – klidové a zátěžové vyšetření. V praxi se nejčastěji začíná klidovým vyšetřením, poté s odstupem několika dnů následuje zátěžové vyšetření. Zátěž je prováděna na zátěžovém ergometru, pokud pacient není schopen fyzické zátěže nebo nedosáhne potřebných zátěžových parametrů, provádíme farmakologickou zátěž Rapiscanem (selektivní koronární vasodilatátor – Regadenoson).

Stručný princip vyšetření:

Pacientovi v klidu nebo na vrcholu zátěže aplikujeme radiofarmakum 99mTc-MIBI. Látka se vychytá v mitochondriích myokardu úměrně průtoku danou oblastí. Kde je průtok snížen vlivem stenózy či spasmu tepny, tam bude menší kumulace radiofarmaka. Srovnáváme akumulaci v klidu a po zátěži, tím odhalíme zátěží navozenou hypoperfuzi levé komory

Co Vám řekneme:

Jaké jsou indikace:

Obecně diferenciální diagnostika ischemické choroby srdeční, bolestí na hrudi, dušnosti

Typické indikace

Podrobné informace o vyšetření

Vyšetření je používáno v diagnostice ischemické choroby srdeční (ICHS) a jejích forem.

Radiofarmakum je aplikováno buď v klidu / anebo na vrcholu ergometrické či farmakologické zátěže. Při aplikaci v klidu může být již patrný defekt v perfusi, který většinou koreluje buďto s uzávěrem tepny a nekrózou – (stav po proběhlém infarktu myokardu), nebo velmi těsnou stenózou tepny.

Cílem vyšetření je posouzení významnosti stenóz koronárních tepen, případných uzávěrů s funkčními následky v podobě poruch kinetiky (hypokineza, akineza, dyskineza). K tomuto slouží posouzení regionální perfuze myokardu a zároveň regionální kinetiky myokardu. Dále metoda je schopna hodnotit celkovou systolickou funkci (se stanovením ejekční frakce – EF). Při zátěži s významností stenózy klesá perfuze a stupňuje se případná porucha kinetiky. V případě absence perfuze a přítomnosti akinezy či dyskinezy je zjevné, že se jedná o jizvu.

Známkou viability myokardu (na rozdíl od jizvy) je přítomnost perfuze a nižší stupeň poruchy kinetiky. Viabilitu je možno eventuálně ověřit pomocí aplikace radiofarmaka Thalia (při dalším klidovém vyšetření, pokud je při prvním nález rozsáhlejších perfuzních defektů), které je vychytáváno viabilním myokardem, ale ne jizvou – tedy myokardem neviabilním. I viabilní myokard může být akinetický (akineza neprokazuje jizvu), ale může být pouze omráčený (stunning) či hibernovaný.

Očekávaný přínos

• detekce ischémie myokardu (nepřímo významnost stenóz koronárních tepen)

• přítomnost jizvy po infarktu nebo viabilita myokardu

• ejekční frakce (např. u obtížně vyšetřitelných pacientů pomocí echokardiografie (ECHOkg)

Výhody

• oproti CT koronarografii (CT – computerová = počítačová tomografie) či selektivní koronarografii (SKG) není používaná látka nefrotoxická, vhodná metoda pro pacienty s různými stupni renální insuficience, diabetiky atd.), poskytuje informaci o přítomnosti následků ischémie či nekrózy – přítomnost jizvy, viabilního myokardu + hodnotí poruchy kinetiky

Nevýhody

• nezobrazí přesně lokalizaci stenózy/uzávěry tepny (oproti SKG), na druhé straně prokáže jasně funkční dopad případné stenózy, může být požadována po SKG ke zhodnocení funkčních dopadů hraničních stenóz před eventuální intervencí (angioplastikou či kardiochirurgickým řešením, viz výše)

Kontraindikace

• relativní – těhotenství (pouze z vitální indikace)

• relativní – laktace (nutno přerušit kojení minimálně na 12 hodin)

• absolutní – obecně stejné jako u veškerých zátěžových vyšetřeních (ergometrie, farmakologický zátěžový test)

Postavení v rámci diagnostických metod

A. EKG + Echokardiografie (ECHOkg)

B. zátěžový SPECT myokardu, CT koronarografie či invazivní (selektivní) koronarografie

Pozn.: Není vyšetřením u podezření na akutní koronární syndrom (AKS)

Klinický komentář

“Zátěžový SPECT myokardu je využíván zejména v rámci diferenciální diagnostiky bolesti na hrudi (alternativně dušnosti jako možného ekvivalentu bolestí na hrudi zejména u diabetiků) u pacientů bez podezření na akutní koronární syndrom, u kterých ale máme podezření na ischemický původ obtíží pacienta.

Vyšetření typicky následuje po provedení EKG a ECHOkg, kdy se většinou zvažuje další vyšetření – v úvahu neinvazivní SPECT myokardu, CT koronarografie nebo invazivní vyšetření SKG.

Většina pacientů má obtíže při zátěži a, jak sám název napovídá, je výhodou SPECTu myokardu zatížení pacienta, které alespoň částečně navodí situaci, kdy se u pacienta obtíže vyskytují.

Preferovaná je co nejpřirozenější forma zátěže – což v tomto případě je ergometrie, nicméně u pacientů s poruchou hybnosti je možné provést vyšetření se zátěží farmakologickou – které poskytuje velmi podobné výsledky.“

Srovnání s koronarografií:

Vyšetření si navzájem nekonkurují, naopak se vhodně doplňují. Při koronarografii se zobrazují jen velké cévy, což je asi 5 % z řečiště myokardu. Scintigrafie hodnotí celé řečiště, včetně mikrocirkulace. Co může být důvodem pozitivního nálezu na scintigrafii a negativního na koronarografii? Právě postižení mikrocirkulace, které na běžné koronarografii není detekovatelné.

Jaké jsou nejnovější aktuality:

Nyní se zvýšená pozornost věnuje zejména diabetikům a němé ischemii, tato skupina pacientů v porovnání s např. kardiaky je dlouhodobě diagnosticky zanedbávána.  Velká pozornost začíná být věnována poruchám mikrocirkulace – INOCA (Ischemia with No Obstructive Coronary Arteries). Podle posledních mezinárodních doporučení by při diagnostice ICHS měly být využity zátěžové zobrazovací metody – scintigrafie, echo srdce, magnetická rezonance. V našich podmínkách je nejdostupnější právě scintigrafie

Příprava a průběh vyšetření

Průběh a délka vyšetření

  • vyšetření v klidu: celková doba cca 1-1,5 hodiny
    • zátěžové vyšetření: celková doba cca 1-1,5 hodiny

Příprava: u klidové části vzít s sebou čokoládu nebo sýr (sní se před snímáním)

Vyšetření v klidu:

• bez přípravy (jíst, pít i užívat léky lze bez omezení)

Zátěžové vyšetření:

A. 12 hodin před zátěžovým vyšetřením nepít kávu, čaj, colu, čokoládu, nejíst banány

B. večer před zátěžovým vyšetřením jen lehká večeře a ráno nalačno (pokud je termín

vyšetření v poledne, může být lehká snídaně, lačnit stačí 3-6 hodin před vyšetřením)

C. 2 dny před vyšetřením vhodná úprava medikace ošetřujícím lékařem – vysazení látek ovlivňující srdeční frekvenci, např. betablokátorů (je zcela v kompetenci lékaře, z hlediska provedení vyšetření není nezbytně nutná)

D. 12 hodin před vyšetřením neužívat Syntophyllin, Aminophyllin a příbuzné léky obsahující metylxantinové deriváty (určí lékař)

E. s sebou sportovní obuv a ručník